'Cura da paralisia': sem método, não há prova de eficácia nem de segurança

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Fazer jornalismo sobre saúde e ciência não anda fácil. Isso ficou claro ontem, quando participei do "Roda Viva", na TV Cultura, entrevistando a professora Tatiana Sampaio, da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro), que investiga a polilaminina para recuperar os movimentos de pessoas que sofreram lesão medular.

Nas redes sociais, surgiu a enxurrada de comentários sobre "jornalistas despreparados" que teriam feito "perguntas absurdas", como a da necessidade de um grupo controle nos ensaios clínicos. A ciência ficou na lona, nocauteada.

A pesquisadora não descartou que, no futuro, haja uma "revolta da polilaminina", com as pessoas se recusando a participar de estudos com grupo controle, se aqueles pacientes que usaram o remédio por conta de ordem da Justiça —indivíduos sobre os quais sabemos pouco, por estarem fora da pesquisa — voltarem a andar. "A gente tem que fazer coisas novidadeiras. Eu não tenho nenhum problema com isso [não ter grupo controle]. Eu vou fazer aquilo que eu achar eticamente correto sempre", declarou.

A ciência tem um roteiro

"Não existe um caminho correto que a ciência exige. Existe um caminho que a ciência exige e ele é correto para a ciência. O que a sociedade espera é um caminho que pode ser modificado na medida em que vai sendo trilhado", afirmou a pesquisadora no início da gravação.

Acontece que o caminho da ciência tem escalas muito bem definidas. E elas não existem para contrapor um jeito clássico de pensar versus inovação. Não é ranço versus espírito novidadeiro. É uma questão básica: o bem e a segurança do paciente.

Antes de isso ser bem estabelecido pela chamada Declaração de Helsinque, em 1964, aconteceram desastres horríveis. Um exemplo sempre citado é o da talidomida. Calmante lançado em 1957, ele não dava overdose como os barbitúricos da época e —"observaram" os pesquisadores — tinha uma ação contra enjoos. Logo, a talidomida foi usada por gestantes e, nos anos 1960, o que se viu foi o nascimento de mais de 10 mil bebês com membros curtos ou até mesmo sem membros.

Não estou comparando a talidomida com a molécula da vez, mas, sim, o nosso jeito de pensar, abrindo brechas perigosas. Não parece que a polilaminina cause uma tragédia assim. Mas, por enquanto, só podemos dizer que não parece.

Uma etapa de planejamento

Primeiro, no tal roteiro da ciência, costuma ser realizado um estudo piloto com pouquíssimos participantes. Aliás, quando nós, jornalistas, divulgamos entusiasmados resultados de estudos piloto, geralmente levamos pedradas dos cientistas por justa causa: são trabalhos pequenos, capazes de despertar falsas esperanças. E isso precisa ficar claro.

Um estudo piloto não teria como principal objetivo ver se algo funciona ou não funciona. Ele serve para fazer ajustes, como uma espécie de "planejamento de viagem", ou melhor, de estudos maiores adiante. No caso, serviria para estabelecer desde o perfil de pacientes com lesão medular que poderia participar, como seriam recrutados e até questões muito práticas, como tamanho da equipe necessária e investimento.

Nesta altura, o grupo da UFRJ já tem essas respostas. Aliás, a professora Tatiana sempre conta que, idealmente, para participar dos testes o paciente precisa ter lesão medular aguda. Quer dizer, sua medula deve ter sido machucada no máximo 72 horas antes da cirurgia de descompressão e da aplicação da polilaminina.

Uma ressalva é que o trabalho piloto sobre a polilaminina não foi publicado. Ninguém viu detalhes do que aconteceu com cada indivíduo. Ninguém tampouco duvida de que eles possam ter melhorado. Mas qual seria a porcentagem de melhora? E será que ela foi realmente só por causa da polilaminina?

Por dentro da lesão medular

Uma lesão medular é muito mais que um cabo cortado. Os vasos saem todos de posição e há um tremendo inchaço espremendo nervos que, em princípio, na hora do acidente não tinham ficado prejudicados, mas que se danam depois por tamanho sufoco.

Às vezes, só a cirurgia de descompressão, que lhes dá uma folga, leva a melhoras significativas. Então, aí é que está: como saber até que ponto um participante do estudo piloto melhorou por causa do candidato a remédio e até que ponto melhorou porque foi operado sem perda de tempo?

Um estudo piloto também levanta —como levantou — perguntas. E quer saber? Não depõe contra ninguém mostrar que as dúvidas existem. A gente só tem a paz de acreditar ou confiar em um tratamento porque alguém — o cientista — duvidou por nós.

A primeira escala

Já um ensaio clínico de fase 1, como o que a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) autorizou em janeiro para a polilaminina, é para ver a segurança. Não é para checar se o paciente voltou a caminhar ou não, se mexeu o dedo do pé ou não. É para conhecer, por exemplo, a dose máxima que não causa encrencas e, no futuro, se tudo der certo, informar na bula se existem contraindicações.

Nessa fase, quando aparecem efeitos adversos graves, o estudo infelizmente é interrompido. Em trabalhos anteriores com outras substâncias para recuperar os axônios — aquelas caudas dos neurônios, que ligam uns aos outros —, viu-se ligações indesejadas. Afinal, esse feixe nervoso que liga o cérebro ao resto do corpo não é formado por um tipo único de "fiozinho" mandando sinais.

Em alguns pacientes, até brotaram neurônios especializados em transmitir à cabeça sinais dolorosos. Resultado: dores chatas, persistentes e do nada. Como brinquei no "Roda Viva", lembrando das telefonistas de antigamente ligando um fio dali com outro lá, nessas investigações do passado foi como querer ligar para a mãe e ouvir a voz da sogra no outro lado da linha.

Um detalhe sobre a polilaminina

A professora sempre descreve a laminina como um pavimento, criando uma base por onde os axônios podem avançar. Acontece — como ela mesmo confirmou no centro da roda — que no embrião essa molécula se distribui no espaço e direciona para onde cada axônio deveria ir.

Já o candidato a remédio não guia esse percurso, o que pode gerar linhas cruzadas, em tese. Se bem que, como a professora Tatiana também esclareceu, a fisioterapia ajuda os axônios a tomar o rumo certo.

Grupo controle

Na fase 2, com um número maior de participantes, os pesquisadores passarão a estudar a eficácia e continuarão de olho na segurança. Afinal, às vezes um efeito adverso mais raro só dá as cartas quando você inclui mais gente. Na fase 3, com um número maior ainda de pacientes, a eficácia é colocada à prova de vez antes da aprovação.

Para tudo isso, é importante, sim, o bendito grupo controle. As exceções são estudos envolvendo doenças raras, até porque fica difícil juntar muitos pacientes. Ou quando a doença não tem tratamento algum. Só que no caso, especialmente nas primeiras horas após um acidente, os médicos têm armas para tentar reverter parcial ou totalmente a lesão medular.

Portanto, o certo — para a ciência e para uma sociedade bem protegida — seria comparar a polilaminina com o tratamento padrão-ouro, envolvendo desde a remoção adequada do acidentado até cirurgia de descompressão, o uso de anti-inflamatórios, a fisioterapia e outras ferramentas.

Mas fique em paz: nos estudos, se a turma medicada melhora demais, tudo pode parar antes do planejado. Porque não seria justo continuar com um grupo sem receber o tal remédio sabendo que ele melhora demais a chance de cura. Mas como saber sem, antes, comparar? Isso é o tal estudo controlado.

Últimas impressões

Fiquei surpresa com a menção à possibilidade do caminho alternativo, sem grupo controle, embora alguns aplaudam a ousadia. Resolvi pedir opinião da infectologista e epidemiologista Luana Araujo, que — como comunicadora de ciência que ela também é — defendeu como poucos o rito da ciência durante a pandemia de covid-19. Formada na mesma UFRJ da professora Tatiana Sampaio, ela diz: "A subversão do processo científico é prejudicial, acima de tudo, para o paciente. A assunção de duas hipóteses incorretas — a de que a intervenção é altamente eficaz e a de que não tem efeitos colaterais — é incompatível com o processo científico de alto nível. A existência de grupo controle visa estabelecer não só o comparativo de efetividade, mas também de segurança da intervenção. Enquanto isso não existir, é impossível determinar qualquer validade da intervenção proposta e todo resultado anunciado é meramente especulativo."